RTXの広場

RTXは挿管や気管切開をすることなく、生理的な呼吸様式に近い換気法の人工呼吸器です。キュイラスと呼ばれる胸当てを胸腹部に装着して、キュイラス内に器械本体から陰圧・陽圧をかけ、主に横隔膜を動かすことで呼吸を補助します。従来型の人工呼吸器に比べ侵襲度も少なく、患者さんのQOLの向上を図ることができます。 BCV（Biphasic Cuirass Ventilation）と呼ばれる換気法です。従来型の体外式人工呼吸器は陰圧による吸気の補助のみですが、RTXでは陰圧と共に陽圧を用い、吸気だけでなく呼気の補助も行います。クリアランスモード（喀痰モード）が搭載されています。人工呼吸器であると共に呼吸リハビリ装置としても有効。無気肺改善・肺炎の予防、無気肺部分の改善を図ることができます。また積極的に分泌物の排出により肺炎の予防にもなります。心臓術後、特に小児領域で従来の人工呼吸器からの抜管後にRTXを使用することで、より生理的な呼吸管理が可能になります。一番興味があったのは高頻度換気・振動です。まだジェットベンチレータがあった頃に、ジェットを呼気側に乗せて、肺に入れるというよりは回路内のガスを全体的に揺らすといった形で使っている時期があって、効果がある患者さんも中にはいたわけですね。救命までは辿りつけなくても。RTXが起こす振動は、 HFOほどHigh Frequencyではないですけども、そこそこ揺れるので、勿論興味があった、との声も。RTXを通常型の人工呼吸器の代替品と思って使ったら、また通常型の人工呼吸が戦略としてできていない所は、まず失敗するだろうと思います。通常型の陽圧式人工呼吸器のデメリットをRTXがカバーできるのかどうか、そういう疾患がどこにあるのか、どういう疾患ができるのか、この患者さんに良いかを多方面からディスカッションして戦略を練って、ひとつひとつの症例をキチッと評価して反省して次に活かしていくということが大事です。

人工呼吸器の歴史は長いようで短く、実用的人工呼吸器の元祖とされているのは1929年、アメリカで開発されたタンクベンチレータという陰圧式人工呼吸器です。この見るからに大掛かりな装置は「鉄の肺」と呼ばれ、ポリオ患者様の治療に対して大きな成功を収めたと言われています。それからおよそ80年。陽圧式人工呼吸、非侵襲的人工呼吸、胸郭外陽陰圧式人工呼吸等、人工呼吸は医学的知見や技術の進歩とともに進化し続けています。

人工呼吸導入後の設定の調整は、プロトコールに掲載されたガイドラインに基づいて、人工呼吸器からの補助レベルを患者の反応に合わせておこなうこと（「Ⅳ　目標」と、「追加１　耐久性(tolerance)の基準」を参照）

人工呼吸管理開始から60分以内に動脈血ガスのサンプルを採取する
以後は、以下のタイミングで動脈血ガスのサンプルを取る：

医師の指示があった場合
人工呼吸サポートを受ける患者の安定化を図るため、もしくは人工呼吸サポートにおける目標を達成するため、もしくは酸塩基値の目標値に達するために設定値を変更した場合（「Ⅳ　目標」を参照）
人工呼吸サポートを受ける患者の安定化を図るため、もしくは酸素化の目標を達成するために設定値を変更した場合（「Ⅳ　目標」を参照）
全人工呼吸サポートから、部分的人工呼吸サポートに切り替えた場合（酸素化、換気、酸塩基反応の評価をするため）
全人工呼吸サポート/部分的人工呼吸サポート時問わず、呼吸回数、1回換気量、分時換気量等の重要度の高い設定項目を変更した場合（酸素化、換気、酸塩基反応の評価をするため）

人工呼吸器トラブル

人工呼吸器トラブル対策について　～電源電圧異常例～

人工呼吸器のトラブル原因は大きく分けて機器側の問題と使用上の問題の2つに分類されます。機器側の問題について、その機器の設計、製造上などの根本的な要因を除いた場合、多くは「故障」ということになります。主には、初期故障、偶発故障、劣化故障などです。一方で、使用上の問題としては、適切な使用がされずに発生した問題、つまり、誤使用、不正使用、環境未整備が挙げられます。

1）保守点検について

人工呼吸器をはじめとした機器の保守点検は、平成19年4月1日施行の医療法等の一部を改正する法律、関連通知に改めて示されたとおりで、添付文書の記載に基づき実施が必要です。そして、これらの実施については医療機関の責務として定められています。
機器の故障を未然に防ぐため、故障をいち早く検知するには、半年あるいは1年毎に実施するいわゆる定期点検が必要不可欠であり、更には実際に臨床現場で行われる使用前、使用中、使用後の点検が重要なのです。

2）環境整備について

人工呼吸器における環境とは、代表的なところでは電源、酸素及び圧縮空気、塵埃の状態、周辺の電波などが挙げられます。これらは、機器の作動停止、作動不良、誤作動などの故障を引き起こす要因になり得ると考えられます。仮に故障しない場合でも、このような環境が適切でない場合には、機器に負荷をかけ続ける事となり、劣化を早めることが予測されます。故障の原因となる環境異常の代表的なものとして、電源異常が挙げられます。これについて医療機器側の規格として「JIS T0601-1」があり、電源電圧仕様100V±10％以内の電源変動環境下において動作する事を求められており、認可された医療機器はこれを満たしています。つまり、医療機器を使用するためには、院内の電源が100V±10％で安定している事が前提であると言えるでしょう。