PICU人工呼吸管理プロトコール 後編 ＜人工呼吸に付随する問題点と問題に対する対処法について①＞
| Ⅰ | 陽圧式人工呼吸器を使用することによって起こり得る問題点としては以下が挙げられる。 |
| A. 呼吸性アルカローシス、もしくは呼吸性アシドーシス | |
| B. 血行動態の不安定化/心拍出量の減少 | |
| C. 頻脈、徐脈 | |
| D. 低酸素血症、高酸素血症 | |
| E. 肺過拡張 | |
| F. 内因性PEEP | |
| G. 呼気抵抗の増大 | |
| H. 患者-人工呼吸器の同調不良 | |
| I. 気胸 | |
| J. VILI（人工呼吸器に起因する肺損傷） | |
| K. 計画外抜管 | |
| L. 気道損傷、声門損傷 | |
| Ⅱ | 問題に対する対処法 |
| 注意：以下の記載においてFiO2を上昇させるという対処法については、左心低形成症候群（HLHS）のある患者には除外される。 | |
| A. 呼吸性アルカローシス | |
| １． 供給1回換気量が5～8ml/kgであることを確認し、動脈血pHもしくはETCO2が求められる数値の範囲内で 設定換気回数を減少させる。 |
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| ２． 看護師、医師に人工呼吸器の設定変更の旨を報告し、診療記録をとる。 | |
| B. 呼吸性アシドーシス | |
| １． 供給1回換気量が5～8ml/kgであることを確認し、動脈血pHもしくはETCO2が求められる数値の範囲内で 設定換気回数を増加させる。 |
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| ２． 患者に自発呼吸がある場合、プレッシャーサポートで4～6ml/kgの1回換気量がとれるように調節するとともに、 フロー及びトリガが自発呼吸に見合っているかどうかを確認する。 |
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| ３． 看護師、医師に人工呼吸器の設定変更の旨を報告し、診療記録をとる。呼吸回数が30回／分を超えるようであればPICUのスタッフに報告する。 | |
| C. 血行動態の不安定化 | |
| １． 看護師とPICUの医師にすぐに報告する。 | |
| ２． 不安定な状況が続いている間は、適切に酸素化するために、FiO2を1.00まで上昇させるとともに、SpO2を常に モニタリングする。 |
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| ３． 平均気道内圧（Paw）、ピーク圧、PEEPをモニタする。 | |
| a) 手術の直後で、出血によって血行動態が不安定となっている場合には、PEEPを10cmH2Oより小さく設定することを考慮する。その場合はPICUの医師に確認する。 | |
| ４． 患者を再評価し、PICUの医師と看護師に情報をフィードバックする。 | |
| D. 頻呼吸 | |
| １． 看護師と医師にすぐに報告する | |
| ２． 不安定な状況が続いている間は、適切に酸素化をするために、FiO2を1.00まで上昇させるとともに、 SpO2を常にモニタリングする。 |
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| ３． 気管支拡張薬をいつ投与したのかを確認し、投与が可能であればMDに依頼する。 | |
| E. 徐脈 | |
| １． 徐脈の有無を再度確認する。 | |
| ２． 人工呼吸器を外し、用手換気に切り替える。 | |
| ３． 気管チューブが正しい位置にあるかどうかを確かめる。 | |
| ４． 看護師と医師にすぐに報告する。 | |
| F. 低酸素血症 | |
| １． SpO2 ＜ 92% になったら看護師と医師に注意喚起する（特別な指示があれば必要ない） | |
| ２． 患者の血行動態が安定していれば、FiO2を0.05～0.10増加させ、SpO2を92%以上に保つ | |
| ３． 気道の開存性、人工呼吸器の呼吸回路の異常、呼吸音を評価する | |
| ４． 低酸素血症が一時的であれば、SpO2 92%以上を保てるレベルまでFiO2を0.05～0.10ずつ下げていく | |
| ５． 上記の処置をおこなっても低酸素血症がすぐに改善しない場合（そして人工呼吸器に問題の原因があると 考えられる場合）、患者から人工呼吸器を取り外して蘇生バッグと100%O2を使用した用手換気に切り替える。 |
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| ６． 完全な小児の呼吸アセスメントを実施する | |
| ７． 肺リクルートメントマニューバーを実施する | |
| G. 高酸素血症 | |
| １． SpO2が持続的に92%を上回り、且つバイタルサインが安定している場合、SpO2が92%以上を維持できる範囲で FiO2を0.05～0.10ずつ下げていく（ただし、FiO2の設定が0.50以下の状態の場合） |
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| ２． FiO2が0.50以下で、PEEPが5cmH2O以上の場合、PEEPレベルを再評価する | |
| ３． PICUの医師に気づいた点を報告する | |
| H. 肺過拡張 | |
| １． 肺過拡張（OD）がPVループ（プレッシャー-ボリュームループ）上で認められた場合、患者の呼吸音を評価する | |
| ２． ODの状態が続くようであれば、供給1回換気量を評価し、8ml/kg以上であればODがなくなるまで1ml/kgずつ １回換気量を減らす |
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| ３． 適切な1回換気量が供給されているかどうかは呼吸音で確認し、肺胞換気が適切かどうかはETCO2で評価する | |
| ４． グラフィックモニタからPEEPレベルを評価する |
