PICU人工呼吸管理プロトコール 後編 ＜人工呼吸に付随する問題点と問題に対する対処法について②＞
| I. 内因性PEEP（PEEPi） | |
| １． グラフィックモニタ（フロー、もしくはフロー-ボリュームループ）から呼出が完了できているかどうかと、 内因性PEEPの圧レベルに関する評価をおこなう |
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| ２． 設定吸気時間を少なくし、内因性PEEPを再評価する。内因性PEEPがまだ残っているようであれば、 気管支拡張療法が必要であるか評価する |
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| ３． PICUの医師に内因性PEEPの評価する、及びエアロゾルによる気管支拡張療法の検討を依頼する | |
| ４． PICUの医師と共に充分に呼出ができるまで設定換気回数を減らすかどうかについて検討する | |
| ５． PaCO2あるいはETCO2によって、酸素化と肺胞換気の再評価をおこなう。呼吸性アシドーシスがあれば、 設定換気回数を減らし、肺胞換気を維持できるように1回換気量を上げる。 |
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| ６． ボリュームコントロールモードでピーク圧 ＞ 30cmH2Oの状態であれば、漸減波になるよう、 プレッシャーコントロールモードに変更する。プレッシャーコントロールモードでピーク圧 ＞ 30cmH2Oであった場合、PICUの医師と共にpermissive hypercapniaをおこなうかどうか検討する（頭蓋内圧の上昇がある場合を除く） |
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| ７． 看護師に人工呼吸器の設定変更を伝え、診療記録をとる。 | |
| J. 呼気抵抗の増大 | |
| １． グラフィックモニタから呼気抵抗の増大が認められた場合、呼気フィルタと呼気弁の評価（組立及び機能）をおこなう | |
| ２． フィルタと呼気弁、人工呼吸器を必要に応じて交換する。呼気抵抗が高いままであった場合、呼吸音を聴診する | |
| ３． 喀痰がある場合には吸引をする | |
| ４． 気管支拡張療法が必要かどうか評価する。必要な場合、医師の処方をもらう。 | |
| ５． 気管チューブや気管切開チューブの位置、キンク、閉塞がないかどうかを確かめる。 | |
| ６． 上の処置が終わってもまだ呼気抵抗が高いようであればPICUの医師に報告する | |
| K. 患者と人工呼吸器の同調不良 | |
| １． グラフィックモニタ上で患者と人工呼吸器の同調不良が認められた場合、その原因を見極め、以下のような処置をとる | |
| a) 不適切なトリガ感度の設定 | |
| (1) フロートリガの設定値を変更する | |
| b) 過剰なエアウェイリーク | |
| (1) リーク補正をかける（使用している人工呼吸器で設定が可能な場合） | |
| (2) エアリークによって換気及び酸素化に影響を与えるようであれば、PICUの医師に伝えて再挿管を検討する | |
| (3) 患者の体位を変更する | |
| (4) PICUの医師と相談し、HFOVを接続するか検討する | |
| c) 不適切な吸気フロー | |
| (1) 設定吸気流量を増やす。反応がない場合、患者によってフローが変化する換気モードに変更する | |
| d) 長すぎる吸気時間 | |
| e) 不適切なプレッシャーサポート | |
| (1) 非同調性が改善されるまで設定プレッシャーサポート圧を上昇させる。1回換気量と換気回数を観察し、供給吸気1回換気量が4～6ml/kgになるように維持する（特別な指示がある場合を除く）かつ吸気の同調性を維持する。 | |
| ２． これらの処置をとっても同調不良が続いている場合は･･･ | |
| a) Ramsayの鎮静スコアと対照させ、看護師の補助のもと適切な鎮静をかける | |
| b) PICUの医師に対して、上の処置をとっても同調不良が改善しないことを報告する |
原典：”PICU Ventilator Management Protocol”
Duke University Hospital
Department of Respiratory Care
Services Pediatric Intensive Care
翻訳：IMI CO., Ltd. 人工呼吸器部
