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ヒヤリ・ハット事例から学ぶ シリーズ(2) 「ヒヤリ・ハット事例の発生傾向を知る」

ヒヤリ・ハット事例を分析、原因を探り対策をとること、つまりその背景にある、「不安全行動」や「不安全状態」を取り除くことが災害を未然に防ぐことに繋がるということを、第1回「ヒヤリ・ハット事例とは?」で述べました。

今回は、医療事故情報収集等事業平成19年年報より、その傾向について少し触れてみたいと思います。

下表は、月別のヒヤリ・ハット事例報告件数です。確かに、4月以降増加することがわかります。

ヒヤリハット事例

ヒヤリ・ハット事例が多く発生する季節は? 

多くの方が、新人スタッフが配属される4月ごろから夏にかけて、ヒヤリ・ハット事例や医療事故事例が増加すると予想されると思います。いずれの事例報告もその通りで、4月を境に増加しています。(以下の表は、年報集計データより作成)

ヒヤッリハット2

 

ヒヤリ・ハット事例と経験年数の関係

では、当事者の職種経験年数別の、ヒヤリ・ハット事例報告件数はどうでしょうか?下表は、事例当事者における、その職種の経験年数別の報告件数です。

やはり、新人あるいは経験年数が少ないほど、ヒヤリ・ハット事例の報告が多く、経験と共に減少していることがわかります。

一方で、職種経験年数ではなく、新人もベテランも、その部署に配属されてからの経験年数ではどうでしょうか? 

ヒヤリハット事例3

やはり、その部署への配属年数が少ないほど、事例報告も多いことがわかります。職種経験年と比較するとより顕著であることもわかります。つまり、たとえベテランスタッフであっても、部署異動後は、ヒヤリ・ハット事例を発生させる危険性が高いといえます。

 

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