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ヒヤリ・ハット事例から学ぶ シリーズ(3) 「人工呼吸器に関するヒヤリ・ハット事例について」

医療機器のヒヤリ・ハット事例でも、その発生頻度が高いものとして、人工呼吸器や輸液ポンプ、シリンジポンプが挙げられると思います。第3回となる今回は、医療事故情報収集等事業平成19年年報より、人工呼吸器のヒヤリ・ハット事例について、その発生分類について触れてみたいと思います。

 

人工呼吸器ヒヤリ・ハット事例の発生分類 

人工呼吸器の操作や管理に携わる方の多くは、何らかのヒヤリ・ハット事例を経験されたことがあるのではないでしょうか?人工呼吸器のヒヤリ・ハット事例といっても、使用方法に起因する事例から故障に至るまで、幅広くあります。
 

(財)日本医療機能評価機構による医療事故情報収集等事業年報では、これらを次のように分類して集計しています。 

1,電源、2.酸素供給、3.回路、4.加温加湿器、5.設定・操作部、6.呼吸器本体、7.その他 

 

発生分類

H19年年報によりますと、平成19年1月から12月末までの人工呼吸器ヒヤリ・ハット事例の報告件数は170件で、分類別では以下のとおりです。

 

H19年度は、中でも「回路」、つまり呼吸回路に起因するヒヤリ・ハット事例が多いことがわかります。では、過去の報告ではどうでしょうか? H17年年報は全体の42.9%、H18年 年報は48.3%と、全体の約半数にのぼり、呼吸回路に起因するヒヤリ・ハット事例が際立って多いことがわかります。

人工呼吸器を取り扱う上で、最も身近な部分であり、唯一患者さんと人工呼吸器とのインターフェースとなる呼吸回路。人工呼吸器のヒヤリ・ハット事例を減少させるためには、ひいては人工呼吸器を安全に、安心して使用するためには、まずは呼吸回路に関するヒヤリ・ハット事例を減らす必要があり、院内でのスタッフ教育においては、呼吸回路に重点を置くのが効果的であることが読み取れます。

 

ところで、呼吸回路のヒヤリ・ハット事例といえば、どのような事例を想像しますか? おそらく回路リークや、回路の接続ミス、事故(自己)抜管などが思い浮かぶのではないでしょうか?
次回は、分類別の代表的なヒヤリ・ハット事例とその対策についてお届けします。 

 

【おわり】

 

 

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