トップページ > Technical & Safety Tips > 平成21年 医療事故、ヒヤリ・ハット事例の紹介  

平成21年 医療事故、ヒヤリ・ハット事例の紹介

先般、財団法人 日本医療機能評価機構(JCQHC)より、平成21年1月1日~12月31日までに医療機関より報告されたヒヤリ・ハット事例、および医療事故情報の報告を取り纏めた「医療事故情報収集等事業 平成21年年報」が公開されました。

対象期間中、ヒヤリ・ハット事例は全国の1,210病院(参加登録医療機関)から、245,291件が報告され、また、医療事故についても、273病院(報告義務対象医療機関)から1,895件が報告されたとのことです。

これらの報告事例は、実際に発生した実例、リアルな体験ですから、これらの事例、発生傾向を知ることは、注意すべきポイントの把握、リスク回避につながるものと考えます。そこで、本報告書の中から人工呼吸器にスポットを当て、発生傾向、具体的な事例についてご紹介いたします。

 

人工呼吸器の医療事故、ヒヤリハット事例の発生分類

(財)日本医療機能評価機構による医療事故情報収集等事業年報では、医療機器毎に異なる発生事例について分類(コード化)をしており、例えば、人工呼吸器については、次のように分類して集計しています。 

1.電源、2.酸素供給、3.回路、4.加温加湿器、5.設定・操作部、6.呼吸器本体、7.その他

平成21年年報によりますと、平成21年1月から12月末までの人工呼吸器の医療事故報告は31件、ヒヤリ・ハット事例の報告は94件あり、分類別では以下のとおりです。
 件数/分類
電源
酸素供給
回路
加温加湿器
設定・操作部
呼吸器本体
その他
総計
 ヒヤリハット
2
4
23
15
6
3
41
94
 医療事故
2
2
16
0
2
2
7
31
 合計
4
6
39
15
8
5
48
125

 

スタンバイ状態での患者への装着

 

平成21年度は、回路(呼吸回路)に起因する医療事故、ヒヤリ・ハット事例が最も多いことがわかります。

回路に起因するヒヤリ・ハット(医療事故は除く)は、平成19年年報では全体の32%、平成20年も32%と毎年最も多く報告されている事象ですが、報告件数で見ると、平成19年は54件、平成20年は36件、平成21年は23件と、毎年減少していることがわかります。これは、院内でのスタッフ教育、各企業による安全使用の案内、ならびに本報告書に代表されるヒヤリ・ハット事例の紹介や行政通知等によって、「人工呼吸器使用時は回路の取り扱いに注意する」との認識が浸透してきているものとも読み取れます。

弊社におきましても過去、人工呼吸器の回路に関するヒヤリ・ハット事例を取り上げておりますので、今回は回路以外の注意すべき事例を紹介させていただきます。

 

check 呼吸回路図 「人工呼吸器VELA 呼吸回路の組立」動画

check Technical & Safety Tips 過去の記事はこちら

 

スタンバイ状態での患者への装着

stanby本報告書で報告されている事例を確認したところ、「人工呼吸器をスタンバイ状態で患者に使用した」との事例が2件ありました。以下に発生事例を簡潔に纏め、紹介します。

  • 1. 患者がトイレに行く際、一時的に人工呼吸器を外し、人工呼吸器のアラームが
      鳴りっぱなしになるため「スタンバイ」状態にした。患者がトイレから戻り、「スタンバイ」
      状態のまま患者に人工呼吸器を装着したが、換気の再開方法が分からなかった。
  • 2. 患者の体位交換を実施する際、人工呼吸器のモードを一旦「スタンバイ」状態にした。
      体位変換後、ウォータートラップの水抜き等を行い、「スタンバイ」状態のまま
      退室してしまった。

 

上記事例は、人工呼吸器の「スタンバイ」状態に関する認識もしくは取り扱い方法の習熟が十分ではなかったこと、患者装着後の換気状態の確認が十分ではなかったことが推察されます。

人工呼吸器の中には「スタンバイ」状態にできる機能を有している機種があります(※)。主電源OFFの状態からの起動と違い、プログラムの読み込みや自己診断(POST)を完了している「スタンバイ」状態は、直ぐに換気モードに移行できますが、反面「スタンバイ」の状態では換気もアラームも作動しません。また、液晶表示タイプの人工呼吸器では、「スタンバイ」状態で液晶画面が表示される機種もありますが、このような機種では液晶画面に表示されるメッセージから、人工呼吸器が換気状態かスタンバイ状態か、使用者が判別します。 先ずは、ご使用になられる人工呼吸器の取り扱い方法、操作方法について理解を深めると共に、患者が離床する時以外は「スタンバイ」状態にしない、人工呼吸器再装着時には胸部の動きを確認するなど、院内でルール付けをすることが再発防止につながると考えられます。

※弊社取扱機種では、AVEA、ベアーカブ750、LP6Plus、LP10、RTX、レジェンドエアに「スタンバイ」状態にできる機能があります。

 

新人看護職院内研修プログラム

弊社では人工呼吸器による医療事故、ヒヤリハットの院内研修プログラムを新人看護職向けに教育サービスをご提供しております。このプログラムでは人工呼吸器の基礎、構造解説に加えて、トラブル発生時の対処法をシミュレーションし短期間に経験を積んで頂ける実践型の研修プログラムとなっています。詳細につきましては以下をご覧ください。

 

check 新人看護職 院内研修プログラムについて

check 昭和大学横浜市北部病院 「高機能患者シミュレータを使用した人工呼吸器セミナー」

check 姫路聖マリア病院 看護部 「新人看護師の早期離職の防止には教育体制の充実が必要」

 

 

(2010年11月更新)
print もどす
Copyright © 2017 アイエムアイ(株). 医療従事者向け情報マガジン イント http://imimed.jp