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平成21年 医療事故、ヒヤリ・ハット事例の紹介(2)

前回、「平成21年 医療事故、ヒヤリ・ハット事例の紹介」をご紹介させて頂きました。
今回も「医療事故情報収集等事業 平成21年年報」から医療事故、ヒヤリ・ハットの発生原因の傾向、安全管理教育、院内教育のご参考になりましたら幸いです。

 

平成21年年報について

平成21年年報に新しく追加されたものとして、具体的問題の共有として個別テーマが追加され、平成21年4月から薬局ヒヤリ・ハット事例の報告も公表されています。
報告件数の内訳ですが、患者さんと接触機会の多い、看護師・医師が上位を占めております。また、薬剤師も昨年同様、上位にあがってきております。このような状況から、職種別に対策、対応が必要と言えます。

 平成20年

 平成21年

 医療事故・・・555施設 1,563件
 ヒヤリ・ハット・・・・1,137施設 223,981件
 (報告義務医療機関及び参加登録申請医療機関)
 医療事故報告件数・・・700施設 2,064件
 ヒヤリ・ハット件数・・・・1,210施設 245,291件
 (報告義務医療機関及び参加登録申請医療機関)
 

■医療事故について

発生場所
1. 病室 913件 44.2% 2. 手術室 302件 14.6% 3. 廊下 77件 3.7% 4. トイレ 66件 3.2% 5. ICU 57件 2.8%
当事者の職種(複数回答可能)
1. 看護師 1,432件 2. 医師 1,164件 3. 准看護師 50件 4. 歯科医師 41件、 5. 薬剤師 30件  

(報告月に基づいた集計)

■ヒヤリ・ハットについて
発生場所
1. 病室 133,373件 2. ナースステーション 25,703件 3. 病棟その他 9,746件 4. 手術室 7,477件
5. ICU 7,420件
当事者の職種(複数回答可能)
1. 看護師 198,208件 2. 医師 11,308件 3. 薬剤師 6,793件 4. 臨床検査技師 3,142件 
5. 診療放射線技師 3,035件

 

発生場所

発生要因

発生要因として多いのは、確認、観察に関する事項ですが、これらの要因は単一要素だけで医療事故、ヒヤリ・ハットとして顕在化するものばかりではありません。幾つかの要因が複合し、顕在化することが少なくありません。発生要因について広い視野から分析・評価のうえ、対策・対応を検討することが必要です。

医療事故の主な発生要因(複数回答可能)
1. 確認を怠った 15.2% 2. 観察を怠った 14.6% 3. 判断を誤った 14.1% 4. 連携が出来ていなかった 5.6%
5. 説明不足 5.5%

ヒヤリ・ハットの主な発生要因:詳細(複数回答可能)
1. 確認 152,529件 2. 観察 77,524件 3. 心理的状況 84,575件 4. 勤務状況 36,462件
5. 判断 51,876件 6. 患者・家族への説明 36,244件 7. 連携 33,250件 8. 知識 20,668件

 

安全管理教育

医療事故、ヒヤリ・ハット情報は、ケーススタディとして活用できるだけでなく、医療現場に求められる安全管理上必要なポイントが多々含まれております。寄せられた現場情報を元に、職員の教育内容を検討されてはいかがでしょうか?
また、弊社では安全管理教育に最適なシミュレーション教育プログラムをご用意しております。
シミュレーション教育では、疑似的な設定場面を作りだし、安全管理教育に臨場感をもたらします。

疑似的な設定場面とは、例えば、今回の年報に追加された個別テーマにある「全身麻酔におけるレミフェンタニル使用に関連した医療事故」の事例なども再現が可能です。

 

【9】全身麻酔におけるレミフェンタニル使用に関連した医療事故
事例1
全身麻酔を終了するためにレミフェンタニルの投与を中止した。手術終了後、レミフェンタニルの投与に使用していた静脈ラインにヘパリンロックをするために、少量のヘパリン入りの生食でフラッシュしてロックした。帰室1時間後、そのラインよりソルデム3Aを開始したところ、突然、患者は眼球上転、両上肢肘屈曲位で拘縮し呼吸停止した。挿管後、人工呼吸器による呼吸管理をしていたが、その後、自発呼吸を認めたため抜管した。

「医療事故情報収集等事業 平成21年年報」

 

シミュレーション教育とはどうようなものか、動画サイトよりご紹介させて頂きます。

 

全身管理を唯一再現できるMETI社の高機能患者シミュレータにレミフェンタニルの薬剤投与に反応し病態変化がおきます。

この際、呼吸循環モニタの波形も変化します。この状況にいかに対応するかといった学習が可能です。

安全管理教育にシミュレーション教育を取り入れてみようとお考えの教育担当者様は、ぜひ一度ご連絡ください。

また、現在、厚労省の新人看護職員研究事業の2次募集が始まっております。

高機能患者シミュレータのレンタルの一部はこの研究事業の対象です。詳細は以下をご参照ください。

 

check 「ご存知ですか?厚生労働省の新人看護職員研究事業の2次募集が始まっています。」

check アイ・エム・アイの新人看護師研修プログラムはこちら

 

お問合わせはこちら

 

(2011年1月更新)
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