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ヒヤリ・ハット事例から学ぶ

掲載:2008年9月

ヒヤリ・ハット事例とは?

先般、財団法人日本医療機能評価機構(JCQHC)より、医療事故情報収集事業平成19年年報が公開されました。
これによると、対象期間中のヒヤリ・ハット事例は全国の240病院から、20万9216件*1が報告され、また、医療事故についても、273病院から1266件が報告されたとのことです。
これら報告事例は、まさに実際に発生した実例、リアルな体験ですから、ここから学ぶことは多くあります。医療事故防止と医療安全の推進のため、本コーナーでは今回よりシリーズで、人工呼吸器等に関する具体的事例紹介や発生の傾向などをお届けいたします。

(*1:定点医療機関240施設より寄せられた全般コード化情報)

■「ヒヤリ・ハット」の定義

ヒヤリ・ハットとは、まさに字の如く、“ヒヤリ”としたり、“ハッ”としたりするような経験で、重大な災害や事故には至らないものの、直結してもおかしくない事例をいいます。医療分野におけるヒヤリ・ハットについては、厚生労働省から発表されている「リスクマネージメントマニュアル作成指針」の中に、「用語の定義」として、以下示されています。


患者に被害を及ぼすことはなかったが、日常診療の現場で、“ヒヤリ”としたり、“ハッ”とした経験を有する事例。

具体的には、ある医療行為が、(1)患者には実施されなかったが、仮に実施されたとすれば、何らかの被害が予測される場合、(2)患者には実施されたが、結果的に被害がなく、またその後の観察も不要であった場合等を指す。


■重大事故の背景としてのヒヤリ・ハット ~ハインリッヒの法則~

「ハインリッヒの法則」をご存知でしょうか?

これは、米国のハーバート・ウィリアム・ハインリッヒ 氏が労働災害の発生確率の分析したものです。 1件の重大災害の裏には、29件のかすり傷程度の軽災害があり、その裏には災害はないがヒヤっとした300件の体験がある。さらに、幾千件もの「不安全行動」や「不安全状態」が存在しているというもので、「1:29:300の法則」とも呼ばれています。これは、産業界のみならず、医療界でも広く浸透している考え方です。

ヒヤリ・ハット ~ハインリッヒの法則~

■ヒヤリ・ハット事例から学ぶ重要性

ハインリッヒ氏は「労働災害全体の98%は予防可能である」と指摘しています。軽災害をなくせば、重大災害もなくなります。ヒヤリ・ハットをなくせば、軽災害もなくなります。不安全状態、行動をなくせば、ヒヤリ・ハットもなくなります。
300件のヒヤリ・ハットを分析、原因を探り対策をとること、つまりその背景にある、「不安全行動」や「不安全状態」を取り除くことが、1件の重大災害、29件の軽災害を未然に防ぐことに繋がるのです。人命にかかわる重大事故を防ぐには、日ごろのささいな取り組みが不可欠ということに他なりません。

ヒヤリ・ハット事例の発生傾向を知る

ヒヤリ・ハット事例を分析、原因を探り対策をとること、つまりその背景にある、「不安全行動」や「不安全状態」を取り除くことが災害を未然に防ぐことに繋がるということを、第1回「ヒヤリ・ハット事例とは?」で述べました。

今回は、医療事故情報収集等事業平成19年年報より、その傾向について少し触れてみたいと思います。

下表は、月別のヒヤリ・ハット事例報告件数です。確かに、4月以降増加することがわかります。

平成19年ヒヤリハット事例報告

■ヒヤリ・ハット事例が多く発生する季節は?

多くの方が、新人スタッフが配属される4月ごろから夏にかけて、ヒヤリ・ハット事例や医療事故事例が増加すると予想されると思います。いずれの事例報告もその通りで、4月を境に増加しています。(以下の表は、年報集計データより作成)

平成19年ヒヤリハット 当事者の職種経験年数別報告件数

■ヒヤリ・ハット事例と経験年数の関係

では、当事者の職種経験年数別の、ヒヤリ・ハット事例報告件数はどうでしょうか?下表は、事例当事者における、その職種の経験年数別の報告件数です。

やはり、新人あるいは経験年数が少ないほど、ヒヤリ・ハット事例の報告が多く、経験と共に減少していることがわかります。

一方で、職種経験年数ではなく、新人もベテランも、その部署に配属されてからの経験年数ではどうでしょうか?

平成19年ヒヤリハット 当事者の部署配属年数別 報告件数

やはり、その部署への配属年数が少ないほど、事例報告も多いことがわかります。職種経験年と比較するとより顕著であることもわかります。つまり、たとえベテランスタッフであっても、部署異動後は、ヒヤリ・ハット事例を発生させる危険性が高いといえます。

■ヒヤリ・ハット事例を未然に防ぐ教育

新人スタッフによるヒヤリ・ハット事例、あるいは部署異動後における事例報告が多くなっていることがわかりました。
また、ヒヤリ・ハット事例報告における当事者は、全体の約7割が看護師であることから、看護師への教育が重要であることがわかります。先般の改正医療法においても、施設における計画的な教育の実施が求められているところですが、新人看護師教育はもちろんのこと、特に、部署異動時の教育については、たとえベテランスタッフでも疎かにできない、むしろ重要であることがデータからわかります。

また、ヒヤリ・ハット事例の発生要因として最も多いのが、「確認が不十分であった」(24.5%)、以下順に「観察が不十分であった」(12.7%)、「心理状態(慌てていた・思い込み等)」(11.1%)でした。 この三大要因で、報告されたヒヤリ・ハット事例全体の約半数を占めているのです。

「教育」といっても、「さて、何から始めればいいのか・・・?効果的に行うには・・・?」と考えてしまいがちですが、ヒヤリ・ハット事例を未然に防ぐためには、よく確認、観察する、慌てず落ち着いて行動する、思い込みだけでなく、今一度確認する、といった、基本的動作、行動、心がけをあらためて確実にしていく取り組みから始めてはいかがでしょうか?

当社では、高機能患者シミュレータを用いた看護師教育のお手伝いをさせていただいております。
いざ!というとき、慌てず落ち着いて、確認、観察するトレーニングを提案させていただきます。
是非、ご利用ください。

人工呼吸器に関するヒヤリ・ハット事例について

医療機器のヒヤリ・ハット事例でも、その発生頻度が高いものとして、人工呼吸器や輸液ポンプ、シリンジポンプが挙げられると思います。第3回となる今回は、医療事故情報収集等事業平成19年年報より、人工呼吸器のヒヤリ・ハット事例について、その発生分類について触れてみたいと思います。

■人工呼吸器ヒヤリ・ハット事例の発生分類

人工呼吸器の操作や管理に携わる方の多くは、何らかのヒヤリ・ハット事例を経験されたことがあるのではないでしょうか?人工呼吸器のヒヤリ・ハット事例といっても、使用方法に起因する事例から故障に至るまで、幅広くあります。

(財)日本医療機能評価機構による医療事故情報収集等事業年報では、これらを次のように分類して集計しています。

1.電源、2.酸素供給、3.回路、4.加温加湿器、5.設定・操作部、6.呼吸器本体、7.その他

人工呼吸器ヒヤリハット事例 分類別割合

H19年年報によりますと、平成19年1月から12月末までの人工呼吸器ヒヤリ・ハット事例の報告件数は170件で、分類別では以下のとおりです。

H19年度は、中でも「回路」、つまり呼吸回路に起因するヒヤリ・ハット事例が多いことがわかります。では、過去の報告ではどうでしょうか?

H17年年報は全体の42.9%、H18年 年報は48.3%と、全体の約半数にのぼり、呼吸回路に起因するヒヤリ・ハット事例が際立って多いことがわかります。

人工呼吸器を取り扱う上で、最も身近な部分であり、唯一患者さんと人工呼吸器とのインターフェースとなる呼吸回路。人工呼吸器のヒヤリ・ハット事例を減少させるためには、ひいては人工呼吸器を安全に、安心して使用するためには、まずは呼吸回路に関するヒヤリ・ハット事例を減らす必要があり、院内でのスタッフ教育においては、呼吸回路に重点を置くのが効果的であることが読み取れます。

ところで、呼吸回路のヒヤリ・ハット事例といえば、どのような事例を想像しますか? おそらく回路リークや、回路の接続ミス、事故(自己)抜管などが思い浮かぶのではないでしょうか?

下記は、分類別の代表的なヒヤリ・ハット事例とその対策についてお知らせします。

人工呼吸器に関するヒヤリ・ハット事例について

■呼吸回路ヒヤリ・ハット事例について

財)日本医療機能評価機構による医療事故情報収集等事業H19年度年報によると、人工呼吸器ヒヤリ・ハット事例報告件数170件のうち、32%にあたる54件が、呼吸回路に関する事例でした。その中の一部を以下にご紹介します。

  • 呼吸器の回路を交換した際、吸気と呼気が逆に接続されていた。
  • 換気量が不十分な状態に気がつき確認したところ、ウォータートラップの接続部にリークがあった。
  • 加温加湿器を使用していたが温度が上昇しないため、温度センサーとヒーターを交換したが改善しなかった。その後、呼吸回路の吸気と呼気が逆に接続されていたことが確認された。
  • ウォータートラップの水を排水した後、アラームが鳴動。別の箇所で回路が外れていた。
  • 病室から空気が漏れる音がしたため確認したところ、チューブが外れていた。  ・・・etc

以上からもわかるように、呼吸回路の代表的な事例は、「誤接続」、「回路外れ」です。特に誤接続については、先般、財)日本医療機能評価機構より、医療安全情報No.24「人工呼吸器の回路の接続間違い」注1)が発信されました。ここでは、報告された呼吸回路の接続間違いの状況として、以下が紹介されています。

注1:http://www2.jcqhc.or.jp/html/documents/pdf/med-safe/med-safe_24.pdf

  • 加湿器に吸気側の回路を接続すべきところ、呼気側の回路を接続した(2件)
  • 呼吸器の吸気口に回路を接続すべきところ、患者側の呼気排出口に接続した(1件)
  • 呼気排出口にフローセンサーを接続すべきところ、呼気排出口と回路の間に接続した(1件)
  • 加湿器に接続する回路を人工鼻に接続した(1件)

併せて、医療機関の取り組み例として、以下の2点が紹介されています。

  • 人工呼吸器を使用する際、簡易取扱説明書などを用いて、回路が正しく接続されているか確認する。
  • 人工呼吸器の回路を呼気口や吸気口、加温加湿器などに接続する際、回路の口径が同じであるため、誤った接続ができることに注意する。

以上の取り組み例のように回路の誤接続を未然に防ぐための対策が重要となります。さらには、万一誤接続の状態となっていた場合に、それを発見できること、適切な対応がとれることも重要となります。

弊社では以下のポイントを確実に行うことをお勧めしています。これによって、呼吸回路に関するヒヤリ・ハット事例は確実に減少させることができると考えています。

  • 回路図を見て、確実にセッティングを行う。
  • 使用前、使用中、使用後点検を行う。
  • 吸引やウォータートラップの除水後など、回路の接続を再確認する。
  • 警報の設定は医師の指示に従い、回路の異常を発見できる適切な設定とする。

人工呼吸器では、呼吸回路が正しく接続されていなかったり、回路が外れたりした場合など、それに起因して発生する状態、例えば気道内圧が上昇しない状況等を検知して警報が作動することにより発見できます。あるいは、加温加湿器であればモニタ温度が上昇しないことなどから、吸気/呼気の逆接続を発見できます。

弊社では、呼吸回路の接続や確認のポイント、使用前・使用中・使用後点検の方法、人工呼吸器や加温加湿器の警報が作動した場合の対処方法などについて、ナースセミナーなどをとおして、スタッフ教育のお手伝いをさせていただいております。詳細につきましては最寄の弊社事業所、担当者にご相談ください。また、呼吸回路図をPDFファイルでダウンロードすることも可能です。是非、回路の誤接続防止にお役立てください。

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