人工呼吸器のヒヤリ・ハット事例

掲載：2018年11月 / 文責：安全管理・技術センタ

公益財団法人 日本医療機能評価機構（JQ）では、医療事故収集等事業として、医療機関で発生した医療事故情報、ならびにヒヤリ・ハット事例の情報収集を行っており、その情報を公開しています。今回は、最も報告が多い「呼吸回路」に関連したヒヤリ・ハット事例を一部ご紹介します。

雷シーズン到来で、気をつけておきたいこと

掲載：2018年7月 / 文責：顧客サービス推進部

今年も雷の季節がやってきました。
雷による被害のうち、特に増加傾向にあるのが、通信線などで接続されたコンピューターをはじめとした電子機器への被害です。
落雷害に関しての意識を高め、身の回りの備えにお役立て頂ければ幸いです。

病院用電源タップ「MKZ 45」
三之町病院　看護師　川村 小百合さま

掲載：2017年3月 / 文責：クリティカル・ケア部

人工呼吸器と併用する加温加湿器の取り扱い ～ヒヤリ・ハット報告事例～

掲載：2015年9月 / 文責：安全管理・技術センタ

近年、加温加湿器の進歩と共にヒヤリ・ハットの件数は減少傾向にありましたが、これまで報告のなかった新たな事例も報告され始めています。人工呼吸器等と併用される「加温加湿器」について、特に注意が必要な3種類の事例を御紹介させていただきます。

第23回日本臨床工学会
「臨床工学技士に求められるスキルと見えた課題」

掲載：2013年6月 / 文責：顧客サービス推進部

蘇生バッグを安全にお使いいただくために

掲載：2013年4月

昨年4月のインシデントおよび公益財団法人日本医療機能評価機構のインシデント報告により、各医療機関だけでなく、厚生労働省・独立行政法人医薬品医療機器総合機構（PMDA）でも蘇生バッグの安全使用に関心が高まっています。

人工呼吸器フローセンサの取扱い

掲載：2013年2月 / 文責：安全管理サービス

このようなケースありませんか？ネブライザの薬剤がフローセンサ内部へ残留し、多くの汚れが付着した。この状態で使用を継続していたため、フローセンサへの負荷が増加し 内部の金属が破損してしまった。

アンブ社製蘇生バッグ安全使用のための日常管理

掲載：2012年5月

蘇生バッグはその構造上、組み立て方法を一部でも誤ると、適切に換気ができなくなる可能性があります。そこで今回は、蘇生バッグを安全にご使用いただくための日常管理のポイントをご紹介します。
医療現場の安全対策にお役立ていただければ幸いです。

体温管理機器　日常管理のポイント　～ヒヤリ・ハット事例をふまえて～

掲載：2011年12月

医療事故情報ならびにヒヤリ・ハット事例の最新情報が公開されております。 今回は、体温管理機器に関連するヒヤリ・ハット事例をご紹介いたします。ご参考いただき、医療現場のサポートとしてお役立て頂ければ幸いです。

医療用ガスボンベの取り違え防止に関するご案内

掲載：2011年12月

厚生労働省から「酸素ボンベと二酸化炭素ボンベの取り違えに起因する健康被害の防止対策の徹底について」と題した通知が出されました。また、社団法人日本臨床工学技士会等から医療用ガスボンベの取り違えに対する緊急提言が出されております。

平成21年 医療事故、ヒヤリ・ハット事例の紹介

掲載：2011年1月

先般、財団法人　日本医療機能評価機構（JCQHC）より、平成21年1月1日～12月31日までに医療機関より報告されたヒヤリ・ハット事例、および医療事故情報の報告を取り纏めた「医療事故情報収集等事業　平成21年年報」が公開されました。

気体の状態による換気量の変化

掲載：2010年9月

人工呼吸器の吸気ガスは、加温加湿器のチャンバを通って加温加湿されると体積が増えることをご存知でしょうか。今回は、人工呼吸器を語るうえで切っても切れない、気体の状態に関する温度、湿度、圧力の影響を受け、体積の基礎的なお話です。

電池（バッテリー）のお話

掲載：2010年7月

電池、バッテリーは、医療機器のバックアップ電源としても利用されており、弊社取り扱い機器においても、VELA、AVEA、レジェンドエア、TOSCA、Daisyなど、多くの器械にバッテリーが搭載されております。電池、バッテリーに関する基礎的な話として、放電、充電の仕組み、種類、電圧、容量、特性、寿命についてご紹介します。

人工呼吸器　アラームの適正設定について

掲載：2009年6月

前回、「人工呼吸回路　ウォータートラップの取り扱いについて」と題し、ウォータートラップの外れや、リークについてご案内させて戴きました。今回は、これら呼吸回路のリークや外れを検出するための、人工呼吸器本体のアラーム設定についてご案内いたします。

人工呼吸回路ウォータートラップの取扱いについて

掲載：2009年3月

この度、厚生労働省医薬食品局安全対策課より『人工呼吸器回路内のウォータートラップの取扱いに関する医療事故防止対策について（依頼）（薬食安発第0305001号、平成21年3月5日）』の通知が発出されました。

呼吸管理中のトラブルと注意事項

掲載：2009年2月

今回は、ヒヤリ・ハット事例を未然に防ぐと共に、安全に安心してご使用いただくための、一般的な点検、準備、注意について紹介しますので、院内の呼吸管理にお役立てください。

ヒヤリ・ハット事例から学ぶ

掲載：2008年9月

財団法人日本医療機能評価機構（JCQHC）より、医療事故情報収集事業平成19年年報が公開されました。対象期間中のヒヤリ・ハット事例は全国の240病院から、20万9216件が報告され、また、医療事故についても、273病院から1266件が報告されたとのことです。

人工呼吸器トラブルのコラム

掲載：2008年1月

人工呼吸器のトラブル原因は大きく分けて機器側の問題と使用上の問題の2つに分類されます。機器側の問題について、その機器の設計、製造上などの根本的な要因を除いた場合...