ヒヤリ・ハット事例の報告が多い医療器械として、加温加湿器が挙げられます。近年、加温加湿器の進歩と共にヒヤリ・ハットの件数は減少傾向にありましたが、これまで報告のなかった新たな事例も報告され始めています。

今回、（公財）日本医療機能評価機構「医療事故情報収集等事業」が公開しているヒヤリ・ハット報告事例の中から2014年に数多く報告された、人工呼吸器等と併用される「加温加湿器」について、特に注意が必要な3種類の事例を御紹介させていただきます。各事例の発生状況、日常点検における確認のポイントも纏めましたので、あわせてご覧ください。

 

●最も多く報告されているヒヤリ・ハット事例です。
●使用前、使用後に人工呼吸器の操作のみ行い、 加温加湿器の操作を忘れてしまうことで発生しています。

 

≪日常点検における確認のポイント≫
本事例は、人工呼吸器の使用前、使用中、使用後の点検を適切に実施することで未然に防ぐことができます。

弊社取り扱いの人工呼吸器の取扱説明書には、ユーザーによる点検の手順とチェックリストを記載していますので、日常の管理にお役立て下さい。

尚、加温加湿器の作動状態は、正面パネルの表示から確認できます（下写真：VH3000）。

 

 

 

●ウォーターバックへの注水針の刺し忘れや、エアーポートの開放忘れが報告されています。
●チャンバーのガス出入り口から注水が行われた事例も報告されています。
　⇒添付文書上の【禁忌・禁止】事項であり、気道熱傷や回路汚染の原因となります。

 

≪日常点検における確認のポイント≫

本ヒヤリ・ハットは、給水チューブが付いていないチャンバーを以前使用していた方の場合、特に注意が必要です。

また、加温加湿器及び呼吸回路の取扱説明書、添付文書に従い、適切に回路をセッティングしてください。

 

 

●呼吸回路の組み立て間違いや、使用中にプローブが引っ張られることで発生しています。

●②の状態が発見された際、プローブを接続せずに誤ってフタが閉められ、③の状態になったケースも報告されています。

 

≪日常点検における確認のポイント≫

加温加湿器及び呼吸回路の取扱説明書、添付文書に従い、適切に回路をセッティングしてください。また、②では人工呼吸器と加温加湿器のアラーム、③では加温加湿器のアラームが発生するため、アラームが発生した際には当該箇所の接続状態も確認してください。

※注意：アラーム設定によってはアラームの発生までに時間を要する場合があります。

 

 

詳しく知りたい方のために

医療機器の添付文書、取扱説明書等には、機器の取り扱い等に関する事項が掲載されておりますので、ご参照ください。

また、弊社社員による取扱説明会を随時、承っておりますので、あわせてご利用ください。