この度、厚生労働省医薬食品局安全対策課より『人工呼吸器回路内のウォータートラップの取扱いに関する医療事故防止対策について（依頼）（薬食安発第0305001号、平成21年3月5日）』の通知が発出されました。

 

この度の通知は、呼吸回路内に含まれておりますウォータートラップに関するガスリーク発生の事例報告が、財団法人日本医療機能評価機構が行なっております「医療事故情報収集等事業」において、繰り返し報告されていることに端を発しております。
以前、こちらのコーナーでも、ヒヤリ・ハット事例の中でも呼吸回路の外れやリークが多いことを紹介させて頂きました。

 

弊社ではこの通知内容に基づき注意ラベルを用意しております。このラベルをご希望の場合は、最寄の下記事業所までご連絡ください。また、呼吸回路内のウォータートラップを取り扱い際は、以下のリーク事例及び使用のポイントにもご留意いただきますようご案内させていただきます。

 

以下に、発生する可能性のある事例です。

 

ウォータートラップに水が貯留したため排水。

排水後、再接続した際にウォータートラップが正しく取り付けられておらず、ガスリークが発生！

• ウォータートラップのカップ部分を再接続する際、蓋部分に対してカップ部分を斜めに差し込むように接続した。
• 蓋部分に対してカップ部分を斜めに差し込むように接続したため、O-リングがずれた。
• カップ部分を最後まで締め込まなかった。

ウォータートラップが破損しておりガスリークが発生！

O-リングの劣化、外れにより、ガスリークが発生！

排水後、排水コックを閉め忘れたため、ガスリークが発生　（3100の場合）！

 

 

ウォータートラップは、各社製品毎に形状が異なります。はじめに使用されるウォータートラップを含む呼吸回路について添付文書、取扱説明書等をご覧いただき、取り扱い方法等について、十分理解してください。さらに安全にご使用いただくために、以下のような方法が挙げられます。

 

注意ラベルの貼付による注意喚起

 

使用前の目視点検および人工呼吸器に接続した後のリークチェック等

 

使用中・使用後点検の励行、排水前・排水後の作動確認

 

人工呼吸器の警報設定確認（例：低圧アラーム、低換気量アラーム等）

 

製品に添付されている添付文書、取扱説明書等には、製品取り扱い等に関する事項が掲載されておりますので、ご参照ください。また、弊社社員による取扱説明会を随時、承っておりますので、併せてご利用ください。

 

弊社取り扱いの商品、サービスに関するお問い合わせ、ならびに上記注意ラベルをご希望の場合は、最寄りの下記事業所までご連絡ください。

 

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