赤外観察カメラシステム PDE vol.2 センチネルリンパ節生検
日野市立病院 森 克昭先生

PDEをリリースの当初から、レンタルにて導入してご活用頂き、その後活用実績を見てご購入いただきました、日野市立病院 森 克昭先生に導入の背景と経緯、導入後の結果についてお伺いしました。

日野市立病院 外科医長 森 克昭先生 ご略歴
[ 経歴 ] 慶應義塾大学医学部卒業
[ 専門領域等 ] 消化器外科・食道外科、乳腺外科、癌化学療法、消化器内視鏡
[ 認定医資格等 ] 日本外科学会専門医 日本乳癌学会乳腺専門医 日本消化器外科学会認定医 日本乳癌学会認定医 マンモグラフィー読影認定医 日本消化器病学会専門医 日本消化器内視鏡学会専門医・指導医 日本がん治療認定医機構がん治療認定医
[ 日野市立病院 webサイト ] http://hospital.city.hino.tokyo.jp/

1．ICG蛍光法導入に至った背景と経緯

赤外線観察カメラシステムPDEの使用を開始したのは2006年からになります。当時のセンチネルリンパ節生検術の状況は、現在のように診療報酬化された標準手技ではありませんでした。しかし、センチネルリンパ節生検術の有用性は数多く報告されており、多くの施設でセンチネルリンパ節生検の実施を検討していました。センチネルリンパ節を同定する方法としても、色素法・RI法・併用法（色素法+RI法）が一般的に行われていました。

当院では、放射性物質を用いたRI法の煩雑さ、被爆の問題を考慮し、インジゴカルミンでセンチネルリンパ節生検を行っていましたが、高齢患者、肥満患者では同定が困難なケースも多く、同定率の向上が一つの課題でありました。

2006年にインドシアニングリーン（ICG）の蛍光特性を利用したセンチネルリンパ節生検の手技（以下、ICG蛍光法）を知り、同定率向上に向けて使用してみることにしました。

PDEを用いたICG蛍光法を行うことで、皮下リンパ管より腋窩に至る経路を追跡できることが可能であり、皮切位置の決定に有効でした。また、皮切後も発光するリンパ管を追跡することで、どの方向に剥離を進めればよいか判断することが可能であり、センチネルリンパ節を同定する為のナビゲーションとして、同定率の向上・手術時間の短縮を目的にICG蛍光法を導入することにしました。

2．当院の手技と結果

当院ではICG蛍光法とインジゴカルミンによる色素法を併用しています。10ml希釈したICGを1.5～2.5ml（＋インジゴカルミン～5ml）乳輪下皮内に注入します。

PDEで観察を行い、ICGの蛍光を腋窩に至る経路を蛍光が観察できなくなるまで追跡して、約2.5～4cm皮切を加えます。

最近では、体表から直接リンパ節を同定できるように、透明な半球のプラスチックを体表に押し当て、プラスチック越しにPDEで観察することで、体外から直接センチネルリンパ節が同定可能となって、摘出時間の短縮、皮切が大幅に縮小しました。（体表から直接リンパ節を同定できた103例中82例と80％の症例で直接同定が可能でした。）

センチネルリンパ節を確認後、リガシュアーSJでリンパ管を切断し、センチネルリンパ節を摘出します。

摘出したリンパ節のICG蛍光を再度確認し、術中迅速病理に提出します。

2006年～2013年に施行したセンチネルリンパ節生検蛍光法194例の同定率は、96％（186/194例）。転移著明症例、術前化学療法を行った症例、肥満症例において検出ができませんでした。同定できなかった肥満症例は導入時期の症例であり、最近では肥満症例においても全例同定が可能となっています。

導入当初は、蛍光が観察し難いケースも良くありました。特に、リンパ流を確認した後、皮切を加え、腋窩腔内を観察しても蛍光が観察できないケースがありました。下記の点を注意して観察することで、簡便に同定できるようになりました。

• ・リンパ流が途絶える部分をしっかりと見極める。
• ・カメラの向きに注意する。（カメラの正面が観察対象物と垂直になるように。）
• ・筋鈎の位置に注意する。（筋鈎の裏に埋もれてしまうケースもあります。）
• ・リンパ管を損傷させ、ICGが漏れないように注意する。（リンパ節を摘出する際はリガシュアーを使用し、リンパの漏出を少なくするように注意しています。）

3．IMIのレンタルシステムの運用方法

2006年に行った数回のデモにて機械を評価し、有用性を感じ、PDEの導入に向け前向きになりました。しかし、購入したものの、デモの時とイメージが違った。使用せずにホコリをかぶっている医療機器があることを良く耳にします。購入すべきか迷っている時に、アイ・エム・アイのレンタルシステムがあることを営業担当者より聞き、即レンタルを開始しました。レンタルで機械を使用することで必要な機械と再認識し、購入申請を行い、購入に至る2007年まで、アイ・エム・アイのレンタルシステムを活用しました。

レンタルは購入と比べコストがかかりますが、下記の点においてメリットがあると思います。

• ・その医療機器が本当に必要なものなのか判断ができる。
• ・いち早く最新の医療機器を使用した質の良い医療を提供出きる。
• ・その医療機器を用いた手技の習熟が可能である。

アイ・エム・アイのレンタルシステムは、高額な医療機器を購入する際に正しい判断をすることが可能であり、いち早く最新の技術による診断・治療が可能であり、機械を導入する方法の一つとして有用な方法であると思います。

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